Ein natürliches Vorgehen

Natural Cycle IVF ist die künstliche Befruchtung ohne Hormonstimulation. Darin liegt der hauptsächliche Unterschied zur herkömmlichen IVF. Sie wird deshalb oft als einfacher, stressfreier und verträglicher empfunden. Bei jeder Frau mit regelmässigem Zyklus reift pro Monat eine Eizelle. Der Körper wählt natürlicherweise die qualitativ beste Eizelle pro Zyklus für den Eisprung aus. Beim Natural Cycle IVF wird diese Eizelle durch eine einfache Punktion gewonnen und sofort danach mit den Samenzellen des Partners im Labor befruchtet. Drei bis fünf Tage später wird dieser eine Embryo in die Gebärmutter zurückgesetzt Auch dieser so genannte Embryotransfer ist einfach und schmerzlos. Zwei Wochen später folgt dann der Schwangerschaftstest.

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Jede Frau wir mit einer bestimmten Anzahl von Eizellen geboren, welche sich in den Eierstöcken befinden. Mit dem Einsetzen der Pubertät gehen jeden Monat mehrere Eizellen verloren. Auch wenn normalerweise pro Zyklus nur eine Eizelle zur Reife gelangt. Im Gegensatz zu Männern, bei denen die Samenzellen aus Stammzellen das ganze Leben lang neu gebildet werden, kann sich die Eierstockreserve bei Frauen nicht regenerieren. Irgendwann sind alle Eizellen aufgebraucht und die Menstruationszyklen hören auf. Diesen Zustand wird Menopause genannt. Normalerweise kommt eine gesunde Frau mit 50 bis 55 Jahren in die Mennopause. Die Reduzierte Eizellreserve kann sich jedoch schon etwa 10 Jahre vorher bemerkbar mache. Die Menstruationszyklen werden kürzer und unregelmässiger. Auch die Blutungsdauer und Intensität vermindert sich. Es tritt eine Reihe von hormonellen Veränderungen ein, welche eine spontane Schwangerschaft schwierig machen können.

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Eine der häufigeren Ursachen für Kinderlosigkeit ist das Ausbleiben des Eisprungs, in der Fachsprache „Anovulation“ genannt. Die häufigsten Gründe sind das PCO-Syndrom, Gewichtsprobleme, Stresssituationen, Erkrankungen der Hirnanhangdrüse sowie Störungen der Schilddrüsenfunktion.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Oft genügen eine Änderung des Lebensstils oder Entspannungstechniken oder eine Optimierung der Funktion der Schilddrüse, um einen Eisprung zu erzielen. Falls dadurch noch kein Eisprung erzielt wird, kann die Eizelle im Eierstock durch die Hormone FSH und LH zum Wachsen und Reifen angeregt werden. FSH (Follikelstimulierendes Hormon) und LH (Luteinisierendes Hormon) sind zwei Hormone, welche natürlicherweise in der Hirnanhangdrüse vorkommen. Damit sie wirken können, müssen sie täglich durch eine Injektion unter die Haut verabreicht werden. Die dabei verwendeten Nadeln sind so fein, dass der Stich praktisch nicht gespürt wird. Die Eizelle reift im Eierstock innerhalb eines Eibläschens, auch Follikel genannt. Dieses Eibläschen ist im Ultraschall sichtbar. Wenn das Eibläschen 18 Millimeter im Durchmesser misst, bedeutet dies, dass die Eizelle reif ist und der Eisprung durch eine weitere Injektion, das HCG ausgelöst werden kann. 36 Stunden nach dem definitiven Auslösen findet der Eisprung statt.

Der Ausdruck bedeutet Befruchtung ausserhalb des Köpers. IVF ist eine Methode, bei welcher die Eizellen aus den Eierstöcken entnommen werden und im Labor befruchtet werden. Die befruchteten Eizellen werden zwischen zwei und fünf Tagen im Brutschrank kultiviert, bevor sie in die Gebärmutter zurückgegeben werden.

Die IVF ist vor allem angezeigt bei verschlossenen oder beschädigten Eileitern, bei schwerer Endometriose, bei ungenügender Qualität der Samenzellen und bei Versagen anderer Methoden.

1. Untersuchung beider Partner

Wichtig ist der Ausschluss einer Infektion, welche das befruchtete Ei oder das heranwachsende Kind schädigen könnte. Die Gebärmutter muss normal sein, um das befruchtete Ei aufnehmen zu können, der Gebärmutterhals muss gut durchgängig sein, damit das befruchtete Ei gefahrlos in die Gebärmutter eingeführt werden kann. Bei schwerer männlicher Unfruchtbarkeit ist eine genetische Untersuchung unabdingbar, um sicherzustellen, dass nicht eine genetische Erkrankung weitervererbt wird.

2. Hormonelle Stimulation

Normalerweise reift pro Zyklus nur eine Eizelle heran. Um bei der In-vitro-Fertilisation die Erfolgsaussichten zu erhöhen, werden die Eierstöcke stimuliert, so dass mehrere Eizellen entnommen und befruchtet werden können. Die Stimulation erfolgt durch tägliche Injektion mit dem natürlichen Hormon FSH der Hirnanhangdrüse und dauert rund 10 Tage. Die Injektion erfolgt unter die Haut mit so feinen Nadeln, dass sie praktisch schmerzlos ist. Meistens wird die Injektion durch die Frau selber oder durch ihren Partner vorgenommen. Anzahl und Wachstum der Eibläschen (Follikel) werden mittels Ultraschall kontrolliert. Der Trend geht heute in Richtung einer milderen Stimulation als noch vor wenigen Jahren. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei zu aggressiver Stimulation zwar mehr Eizellen entnommen werden können, deren Qualität und Befruchtungspotential aber schlechter sind. Zudem steigen bei aggressiver Stimulation die Nebenwirkungen und die Komplikationen stark an.

3. Ultraschallkontrolle

Mittels Ultraschall wird die Grösse der Eibläschen gemessen und so der Zeitpunkt für die Entnahme der Eizellen festgelegt. Bei einer Grösse des Eibläschen von 18 Millimetern ist die Eizelle reif für die Entnahme.
4. Eizellentnahme
Die Eizellen werden aus den Eibläschen in den Eierstöcken abgesaugt (Follikelpunktion). Zur Absaugung verwendet man eine Hohlnadel, welche von der Scheide aus unter Ultraschallkontrolle in die Eierstöcke vorgeschoben wird. Vor der Eizellentnahme erfolgt eine Lokalanästhesie und eventuell die Verabreichung eines Schmerzmittels. Sie ist damit praktisch schmerzfrei.

5. Befruchtung

Die Eizellen werden in spezieller Kulturflüssigkeit gesammelt und in einen Inkubator („Brutschrank“) gebracht. Spezielle Vorkehrungen müssen dafür sorgen, dass Temperatur, Sauerstoff- und Kohlensäurespannung sowie der pH-Wert konstant bleiben, da die Eizellen auf geringste Schwankungen extrem empfindlich reagieren. Gleichzeitig werden die Spermien (Samenzellen) aufbereitet. Dies bedeutet, die für die Befruchtung geeignetsten Samenzellen herauszufiltern. Sollten sich nicht genug gute Samenzellen finden, kann die Mikroinjektionsmethode (ICSI) angewendet werden. Zur Befruchtung werden Eizellen und Spermien in einem Schälchen mit Kulturflüssigkeit zusammengebracht und über Nacht im Brutschrank belassen. Eine Samenzelle dringt dann in die Eizelle ein und so findet die Befruchtung statt. Nach 18 Stunden kontrolliert dann die Biologin unter dem Mikroskop, ob eine erfolgreiche Befruchtung stattfand. Das erste Zeichen der Befruchtung ist das Vorkernstadium. Das heisst, die mütterliche und väterliche Erbsubstanz sind als Zellkerne in einer Zelle, der ursprünglichen Eizelle, zu erkennen. Dieses Vorkernstadium nennt man auch Zygote. Falls mehr Eizellen befruchtet wurden als anschliessend in die Gebärmutter zurückgegeben werden (üblicherweise eins oder zwei), können diese tiefgefroren werden. Sollte beim ersten Behandlungszyklus keine Schwangerschaft auftreten, können diese später in die Gebärmutter eingepflanzt werden, ohne dass nochmals eine Eizellentnahme und Befruchtung durchgeführt werden muss. Durch diese Methode lässt sich die Schwangerschaftsrate deutlich erhöhen. Nach 24 Stunden beginnt sich die Zygote zu teilen – es entsteht ein Embryo.

6. Rückübertragung

Zwei bis fünf Tage nach der Eizellentnahme werden die Embryonen in die Gebärmutter zurückübertragen (Embryotransfer). Nach fünf Tagen haben die Embryonen das Stadium der Blastozyste erreicht. Dies bedeutet, dass die Zellen des Embryos einen kleinen Hohlraum umschliessen. Wird der Embryotransfer nach fünf Tagen durchgeführt, spricht man von Blastozystentransfer. Welcher Tag für den Transfer die grösstmögliche Erfolgsaussicht bietet, hängt von der konkreten Situation sowie dem Alter der Frau ab und wird bei uns in jedem Fall individuell und in Absprache mit dem betroffenen Paar festgelegt. Die Embryonen werden mittels eines dünnen Katheters durch den Muttermund in die Gebärmutter eingebracht. Damit die Platzierung genau an der richtigen Stelle in der Gebärmuter erfolgt, wird die Übertragung unter Ultraschallkontrolle durchgeführt.

Die Samen-Mikroinsemination ist eine Zusatzmethode zur In-vitro-Fertilisation. Sie kommt bei männlicher Unfruchtbarkeit zur Anwendung, wenn die Samenzellen nicht in der Lage sind, von selbst in die Eizelle einzudringen. Das Prinzip besteht darin, dass eine einzelne Samenzelle mit Hilfe einer ganz dünnen Glaskapillare unter einem speziellen Mikroskop direkt in die Eizelle eingeführt wird. Ganz entscheidend für den Erfolg dieser Behandlung ist – neben dem Geschick der Biologin – die Auswahl der richtigen, also einer genetisch normalen Samenzelle. Dadurch steigt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft und sinkt das Risiko einer Fehlgeburt.

Bei dieser Methode werden die Samenzellen mit Hilfe eines dünnen Plastikschläuchleins unmittelbar vor dem Eisprung direkt in die Gebärmutter übertragen. Zu diesem Zweck müssen die Samenzellen aufbereitet werden: durch Zentrifugieren in einem speziellen Nährmedium werden die normal aussehenden und beweglichen Samenzellen von den fehlgeformten und unbeweglichen Samenzellen getrennt. Durch diese Methode kann der Gebärmutterhals umgangen werden und der Weg der Samenzellen durch die Gebärmutter wird abgekürzt. So gelangen sie auf kürzestem Wege in die Eileiter, wo die Befruchtung stattfinden kann. Die Insemination ist ein einfaches und schmerzloses Verfahren, die Aufbereitung der Samenzellen dauert etwa eine Stunde, die Samenübertragung selber wenige Minuten.

Oft wird die Samenübertragung mit einer milden Stimulation der Eierstöcke kombiniert. So wird die Qualität des Eisprungs optimiert und der Zeitpunkt des Eisprungs kann ganz genau bestimmt werden.
Gründe für die direkte Samenübertragung in die Gebärmutter sind:

• Milde Formen der männlichen Sterilität
• Antikörper gegen Samenzellen im Schleim des Gebärmutterhalses
• Ungenügende Qualität des Schleims im Gebärmutterhals

Manchmal ist ein operativer Eingriff notwendig, um die Fruchtbarkeit wiederherzustellen. Die allermeisten dieser Eingriffe finden heutzutage minimal-invasiv statt. Dabei wird eine Optik durch den Nabel in den Bauch oder von der Scheide her durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingeführt. Das Einführen der Optik durch den Nabel in den Bauch nennt man Bauchspiegelung oder Laparoskopie, der Blick durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter Hysteroskopie oder Gebärmutterspiegelung. Diese schonenden Behandlungsmethoden können oft ambulant durchgeführt werden. Dr. med. Andrea Mohr führt diese Eingriffe in der Klinik Seeschau in Kreuzlingen durch.

Folgende Veränderungen erfordern einen operativen Eingriff:

Myome

Myome sind gutartige Geschwülste der Gebärmutterwand. Ob ein Myom die Fruchtbarkeit beeinträchtigt, hängt von seiner Grösse und Lage ab. Längst nicht jedes Myom beeinträchtigt die Fruchtbarkeit. Zur Unfruchtbarkeit führen vor allem diejenigen Myome, welche in die Gebärmutterhöhle hereinragen und so die Einnistung des befruchteten Eies in die Gebärmutterschleimhaut beeinträchtigen. Diese können mittels Hysteroskopie relativ einfach entfernt werden. Die Feststellung von Myomen geschieht im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung.

Polypen

Polypen sind gutartige Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut.  Ausser zur Unfruchtbarkeit können sie auch zu staken Periodenblutungen führen. Polypen lassen sich mittels Hysteroskopie sehr leicht entfernen.

Fehlbildungen der Gebärmutter

Typisches Beispiel ist eine Wand, welche die Gebärmuter in zwei Hälften teilt. Dadurch baut sich die Gebärmutterschleimhaut nicht richtig auf, und das befruchtete Ei kann sich nicht richtig einnisten. Heute kann diese Trennwand von der Scheide her mittels Hysteroskopie schonend entfernt werden.

Verschlossene Eileiter

Als Folge von Eileiterentzündungen kann ein Verschluss der Eileiter auftreten, so dass die Eizelle nicht mehr vom Eierstock Richtung Gebärmutter transportiert werden kann. Dadurch kann auch kein Kontakt zwischen Eizelle und Samenzelle entstehen, die Befruchtung bleibt aus. Durch Verwachsungen rund um den Eileiter und den Eierstock kann zudem der Kontakt zwischen Eierstock und Eileiter und damit die Aufnahme der Eizelle gestört sein.

Falls die Schleimhaut der Eileiter durch die Eileiterentzündung nicht zu stark geschädigt wurde, lassen sich verschlossene Eileiter mittel Bauchspiegelung öffnen. Verwachsungen um die Eierstöcke eignen sich ebenfalls sehr gut zur Behandlung mittels Bauchspiegelung.

Endometriose

Die Gebärmutter ist mit einer Schleimhaut ausgekleidet, welche beim Ausbleiben einer Schwangerschaft mit der Periodenblutung teilweise ausgestossen wird. Der Ausdruck Endometriose bedeutet das Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut an Stellen, an welchen sie nicht hingehört, also ausserhalb der Gebärmutter. Die Endometriose ist eine der häufigeren, aber auch oft verkannten Ursachen von Kinderlosigkeit. Ausser zu Unfruchtbarkeit kann sie auch zu Unterbauchschmerzen, Periodenschmerzen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führen. Diagnostiziert wird die Endometriose mittels Bauchspiegelung. Typischerweise sieht man rötliche oder bläuliche Herde auf dem Bauchfell neben der Gebärmutter oder auf den Eierstöcken. Da es sich um verschleppte Gebärmutterschleimhaut handelt, kommt es jeden Monat zu einer kleinen Blutung in den Bauchraum, was zu den erwähnten Schmerzen, zu Verwachsungen und Unfruchtbarkeit führen kann. Findet man bei der Bauchspiegelung eine Endometriose, kann sie direkt behandelt werden. Die Herde lassen sich entfernen oder mit Laser oder Hochfrequenzstrom zerstören.